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冯明:中医辨证的核心是“升降出入”
发布时间:2008-12-3 来源:中华中医药论坛 作者:唐利萍 胡淑超 孙萌萌

  冯明,男,1959年生,教授,主任医师,山西中医学院第二中医院副院长(中医系副主任),山西省中医药学会理事,山西省中医药学会中医基础理论专业委员会主任,国际东方药膳食疗学会常务理事。从医二十余年,临床经验丰富,主要从事中医温热病的临床、教学、科研工作。先后主编《温病学》、《百病析梦疗法》、《中医入门必读》,参编《温病学》、《内经研究大成》等,在国家级、省级刊物上发表10余篇学术论文。用药食两用中药研制的“一种饮料和饮料母液及其制备方法”获国家专利。承担国家重点基础研究发展计划(973计划)科研协作项目,主持有省厅级科研项目。

  采访时间:2008年12月3日

  采访地点:山西中医学院第二附属医院副院长办公室

  采访内容:

  1.对近代以来温病学发展的看法和建议

  2.社会变革、时代变迁对温病学发展的影响

  3.在临床实践中如何运用温病学理论指导治疗

  4.《百病析梦疗法》的机理

  采访实录:

  记:首先,非常感谢冯老师在百忙中抽时间给我们采访。冯老师,我们知道您对《温病学》研究颇深,而且您不仅从事临床,还一直战斗在科研教育的第一前线,您能谈一下这么多年来您对您研究的心得吗?

  冯:中医药论坛办得不错,版块很丰富,更新很快,有些观点很有意思,如前些天马文辉的“中医要学李小龙”。这让我想起了前几年我看过的一部电影——《神鞭》,里面有一句话让我印象很深:“辫子没有了,魂还在!洋玩意没什么,拿起来照样玩好,而且是绝活!”和其它中国传统文化一样,中医也存在这个问题。洋玩意也没什么,要接触它,精通它。一些现代的新科技,比如CT 、核磁、内窥镜,盲目排斥不对,毕竟时代在发展。中医的观念要更新,50、60年代,一些名老中医就说过,听诊器是中医闻诊的延伸,X光线是望诊的延伸。就像胃镜,利用它我们就可以看到一些过去看不到的东西。还有通过CT我们都能很清楚地看到是脑出血还是脑梗塞,这两种病的治疗方法是截然相反的,通过CT就能一目了然。所以不能排斥,排斥的话,中医发展就会越来越局限。

  我告诉你们我在研究什么:任何中医理论的创新发展都和辨证论治理论体系的创立有关。多年来我一直在考虑一个问题,从中医辨证体系(伤寒六经辨证)确立后的1000多年,就没有多大的发展。当然也有一些学派的发展。一直到清代,温病学创立,当然是因为清代有了不同的自然的条件,对外交流多了,新的传染病多了,六经辨证不适应了,有那种新的发展也是为了适应当时的潮流和需要。当然,我们现在形势也在发生变化,西医进来了,我们中医原来的那一套治疗手段都被西医严重冲击了。在这种情况下中医当然要不断的有所发明、有所创造。我觉得中医的创新发展,现在比较迫切的是建立一套新的辨证体系。这套辨证论治体系可以在现代尤其是中西医并存的条件下,把辨证论治体系规范化、升华,来一个全面大总结,再进一步指导临床。过去《伤寒论》是这样,《温病学》也是这样,但是咱们现在,还没有新的适合今日临床之辨证体系。这个辨证论治体系应该具备几个功能,比如解决温病学内部的三大争论之一——温病学派与温疫学派之争。温疫学派是由吴又可,也就是你们这里谈到的这个第一部温病专著《温疫论》的作者。然后是杨栗山,余师愚等,他们不按“卫气营血、三焦”辨证;而叶天士、吴鞠通他们一派呢,是用“卫气营血、三焦”辨证的。你看,现在就是有了一个问题,就是温病学派自己都统一不了。最近有个人发表了一篇文章——《寒温应该统一》。你们学过《伤寒论》应该知道,都是面对这个外感病,“寒温应该统一”这个观点就不新鲜,就不是个问题。还用得着你说吗?早在80年代就已经提出,这已经是个老话题了,这个大家都有共识,没有什么好论述的,关键是要用什么统一。用“伤寒六经辩证”统一,还是用“卫气营血”去统一?但是拿出来以后就不被认可。用《伤寒论》的“六经辨证”去统一,你就会发现很多温病精华的东西就会丢失;用“卫气营血”去统一伤寒,伤寒的一些精华也会丢失。使用什么来统一?应该用一个更高层次的辨证论治体系来统一。

  接下来的问题就是这个辨证论治的体系是什么?你觉得接下来有发展前途的辨证论治的体系是什么?我已经做了很多研究,但是必须有个前提,必须植根于中医这片土壤,移植或者是嫁接来的都不行。中医最主要的根,最主要的土壤就是《黄帝内经》(中医理论的奠基之作)。要创立一个新的辨证论治体系,还是必须要基于临床的,还有中西医结合也要考虑。我这几年收集了很多资料,有《内经》、有《伤寒》,从《内经》到《伤寒》,到温病学说,这个辩证论治体系能够解决很多问题:寒温统一的问题,温病学派内部学派纷争的问题,还有中西医结合的问题。中西医结合肯定大家都很关心,怎样结合?不可能完全结合,但可以部分结合,互补结合,成熟的,有共同点的,慢慢地结合。中西医结合,你不能说慢慢地发展。西医在发展,中医也在发展,西医紧紧抓住现代科学。1840年以后,西医进入中国,当时的西医水平和现在的西医水平根本不能比。西医在不断地发展,你中医也在不断地发展。那这个结合就是个漫长的过程。你不能指望它30、50年就能结合。

  最后研究了很多资料,查了很多书以后,我觉得应该是以“气机理论”为指导,“升降出入”为辨证。《内经》云:“升降出入,无器不有。”不管西医的组织、器官系统,还是中医的心肝脾肺、五行。血压高了,是不是升了;血压低了,是不是降了。降糖啊,升压啊,白细胞降了……也存在这样升降的问题。那中医呢?它本身就是中医的东西。这个气机理论,起码中医能够接受。从《内经》里看,很多地方都谈到了“升降出入”,再看《伤寒论》、温病学派也是一样。我这些年教《温病学》,看名家的那些医案,《温病学》是在不断发展的。越到后面,从叶天士开始,到薛生白,到王孟英,到了后世,现在的一些温病学家,都在用“升降出入”辨证,当然“升降出入”辨证,这个不是我提出来的。我提一个什么观点,就是在“卫气营血”这个辨证论治体系创立之时,“升降出入“辨证在清代就已经有了雏形了,我只是总结前人的经验。大家回去看看《吴医汇讲》上蒋星墀的“升降出入论”。伤寒的出入辨证也好,内经的出入辨证也好,都是出入辩证。今天入了太阳了,明天入了少阳了,一会入了少阴了,一会又入厥阴了。当然 “出”最常用的出路有三条:一个就是汗孔,为什么我们要发汗,发汗就是要邪从汗孔而出,随汗而走;第二个就是小便,让邪从小便而出;再一个排邪的出路就是排便。咱用通降也用的比较多。张子和就是用汗、吐、下法。实际上吐法也是一种排邪的方法。入后便有不同的出路,入到哪,随证治之就可以了。有时候我觉得伤寒的提纲不应该是六经的提纲,而应该是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。温病实际上也存在“观其脉者,知犯何逆,随证治之”的问题。

  对于“升降出入”辨证论治体系的确立,大家还有很多工作要做。除了对中西医结合有帮助以外,对于温病学派内部的统一,对于临床的价值也要很大。我最近看了本书叫做《中医临证的修养》,这个作者的观点跟我的很相似,当然他不是研究温病的,是研究伤寒的。但是他提出一个很重要的观点就是“升降出入平和是《伤寒论》论治思维之核心”,中医辨证的核心就是升降出入,解读《伤寒论》就是从“升降出入”这个核心着手的。这个就与我不谋而合了。清代还有一个医家叫周学海,对“升降出入”研究比较透彻,专门有一篇大论——《升降出入论》。我专门在《中国中医药学报》上发表过一篇文章,就是关于“升降出入”这个辨证论治体系的。它的提要就是在中医学发展史上有“六经辨证”“卫气营血辨证”,周学海继承前人的经验,结合自己的思想,倡导一个新的辨证论治体系就是“升降出入”。对于一个辨证论治体系来说,它本身要有四个条件:首先,它有确定病机的基础;其次,它又应该是区分不同病候类型的纲要;第三,如果是外感病,它还应该是一个传变的准则;第四,它还应该是一个确立治则治法的依据。不管是“六经辨证”还是“卫气营血辨证”,这个辨证论治体系是中医的。战争中讲究分析敌我态势,治病和打仗一样,用药如用兵,要讲究辨态势。《内经》上讲“甚者从之,微者逆之。”实际上它就是在讲辨态势的。辨病位,病性辨证中医发展得很多,辨病势就不那么多。“升降出入”辨证论治体系要成熟要确立的话,我在前面已经跟大家说了,一个它要能整合中医内部的东西;再者温病与外部的一些东西,一个是《伤寒论》,它们有寒温之争,内部有叶、薛、吴、王温病学派和吴又可等温疫学派之争,还有新感和伏邪之争,这是三大争论。这里面有很多好处:第一、有利于温病内部学派的认可;第二、是有利于寒温统一,肯定要有一个高层次的,而且必须都是两者升华了的辨证论治体系才能统一;第三、有利于中西医结合、中医内部各种学术的融合。

  中医看病用中药是一个方面,还有针灸、气功、按摩,但现在就分开发展了。放在过去一个中医师这些治疗手段都会用,比如扁鹊。再说气功,其实气功从养生和保健的角度来说是个好东西,虽然这几年已经不流行了。但是气功理论本来就是从中医理论衍发出来的,就是讲究调气,通过调气达到调形调神的目的,因为肺是人体唯一能自我控制、调节其节律的器官,其他的器官就没法自我调节了。而且通过调节呼吸还对其它器官有按摩作用,如治疗癌症等,有些中医认为气机升降出入的枢纽在脾胃,有的认为在肝。气功家则认为气机升降出入的枢纽在肺。一些中医学者像王孟英,他们也认为气机升降出入的枢纽是在肺,这样就统一了。气机升降的枢纽从内部、外部就找到了一个切合点,这么一个关键点。辨证论治体系的创立,还要注意社会医学。现在学习、生活、工作紧张压力大,抑郁症发病率高,他们为什么要自杀?为什么得抑郁症?有患者自身的原因,也有社会的原因。你可以从“升降出入”的角度,从中医治未病的角度,来进行诊断治疗。当然这些工作的量很大。总之它必须具有传承性,并且要适合现代中西医结合以及现代得的医疗实际。但是不要从外国引进什么理论之类的,中医是不会认可的。比如80年代、90年代曾引进过控制论、系统论、信息论,那个热闹了一阵,但最后都不了了之。所以要用中医的语言,用中医的思维。有病人老动不动就出汗,那就是“出”出了问题,还有抑郁症。一人有一生中起码有一个阶段处于抑郁期,这种病人在临床上很常见,有一个感觉就是这个病人对什么都不感兴趣,就对一样感兴趣就是死。这个问题已经没有办法避讳了。抑郁症有明显的标志跟出入有关,把生活中不良的事物都吸收进心中、脑中,他看不到积极的一面,都是消极的。治疗怎么治呢?就是,他不是“入”嘛,眼睛里看到的、耳朵里听到的、包括嘴里吃到的,都是一些不良的信息进入,致使他看不到一点希望,看不到一点光亮。我们治疗要给他一些良性刺激,把他带入良性循环,并且我们从调查中发现这些人大多是阳虚体质。

  记:您有一本书叫《百病析梦疗法》,我们知道《内经》上也有原文记载,是有关于辨梦治病的,那您是怎么看待这样一种疗法的呢,请您谈一谈《百病析梦疗法》的机理?

  冯:《伤寒》、《内经》中都有条文提到过梦象。其实梦象与头痛、发烧一样,它就是一个症状。《内经》有几篇大论中有提到梦见大火是怎么回事,梦见白物是怎么回事。在《伤寒》、《金匮》中也有提到,如梦见远行是怎么回事等。它是一个临床症状,但是与普通的头疼、发烧又不相同,我们无法用仪器测得,这需要你去辩证。当然他要补充一些其它的临床症状。有时候这些梦象夹杂着个人的好多主观意识,但它不是完全迷信。现在我们国家研究梦的人不是太多,西方研究的比较多,是作为一种心理现象来研究的,代表作就是弗洛伊德的《梦的解说》。弗洛伊德的一个核心的观点就是:人的一些精神障碍多数是由年少时期受过一些伤害而经长年积淀,到成人后就发作了。梦是什么?梦就是原来得不到的,通过做梦得到,当然这是一种通过变形达到的 。梦就是一种愿望的达成,通过梦的解析就能研究人的潜意识。孩童时代受过什么刺激,留下什么病根,通过梦的解析就能找到病根,找到了病根,病就迎刃而解了。解梦怎么解?让病人对着窗户坐着,回忆他的梦,解梦的心理医师观察他的反应,每当说到病根时,患者的呼吸就会急促,然后就紧张,说话就会停顿下来,这样病根就找到了。当然这个时间太长了,需要几个月甚至是几年的时间。过去治疗精神分裂就采用这个方法。现代心理学界来说,国外把解梦定位为超心理学。我在书里亦有提到过这样一个观点:梦具有预测作用。国外的一些学者也不否认这一观点。有些学者也说到,梦确实有预测作用,但是不会像天气预报那样准确。解梦也是一种心理治疗的方法。在早年我也有写过一本书,叫《科学解梦》。从医学的角度来说,解梦的意义在于掌握病人的精神状态,了解他的潜意识,利于治病。浙江中医药大学附属医院就专门有一个人开了个解梦的门诊,挺受欢迎的。解梦这方面的知识,我这几年也还在摸索中,临床上也在积累资料。梦有梦证,也有梦症,证是一种病,症只是一种症状,这两个概念是不一样的。比如有人是晚上老做噩梦,同样的梦,这就是一种病证;也有梦游症。不是说每个梦都有意义,有些固定内容的梦才有意义。同一个梦在不同年龄不同性别都会有不同意义,搞梦研究的人有一种最基本的观点:梦是梦者和潜意识用自己的方式和语言有意义的交流。

  记:冯老师,您在临床工作了近二十多年的时间了,是个临床经验十分丰富的名家,那么在临床实践中,您是如何运用《温病学》的理论来指导治疗?

  冯: 首先应该看到《温病学》是临床性很强的一门学科,虽然说它是临床基础学科,临床基础学科是什么概念呢?就是不光过去还有我们现代一般人认为《温病学》就是主要治疗传染病的,但你不能单纯把它看成是治疗传染病的。虽然它治疗传染病很有效果,抗击非典、手足口病、禽流感,都是用的《温病学》的方子。但实际上它的理法方药,就临床基础学科而言,它对内、外、妇、儿科都有指导意义。在临床运用中,一方面运用于治疗温病本病:感冒、咳嗽、咽喉肿痛之类,治疗上可用银翘散、安宫牛黄丸等;再一个就是把《温病学》作为临床各科的基础,它的理法方药不仅仅是治疗外感温病,其实它对治疗好多杂病效果还是很好的。比如运用三仁汤,三仁汤它好在哪呢?它上中下三焦的病都治,临床上可根据疾病的部位灵活加减。在以前,人们是重视《温病学》胜过《温疫学》,直到“非典”以后,人们才开始慢慢重视《温疫学》。“非典”肯定是属于温疫的范畴,现在的趋势是细菌类的疾病好控制,有好多抗生素可以使用。病毒类疾病像非典、禽流感西医就没有好的方法,但是用咱们中医温疫学理论指导治疗反而有比较好的疗效。《温病学》的理法方药很实用,有十大法,二十九小法。它有很多很好用的方子,比如治疗老年痴呆症,可以用三甲汤活血化瘀。

  记:转眼已经一个半小时了,我们的采访就要结束了,再次感谢冯老师的大力支持。

  本文转载自中华中医药论坛www.zhongyiyao.net

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